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Club d'escalade "LES GRIMPEURS" - Bulletin d'inscription -

Adhésion 2008/2009 septembre 2008 à juin 2009

Nom

Prénom

Né(e) le
     

 

Je choisis la formule "OUTDOOR", la formule "MIXTE", la formule "TOTALE" (entourer l'option)

Adresse :

 
Téléphones : E mail :

 

Joindre obligatoirement un certificat médical attestant de la non contre-indication à la pratique de l'escalade
Pour les enfants mineurs, remplir et signer l'autorisation parentale ci-dessous

Je soussigné, ………………………………………, autorise mon enfant ………………………………. à participer à toutes les activités proposées par le club. J'autorise  le club à diffuser les images (sur lesquelles figure mon enfant) des sorties d'escalade sur le site internet du club entièrement dédié à l'escalade à la montagne et autres sports et activités associés.

                                   Marseille le

 

J'autorise  le club à diffuser les images des sorties d'escalade sur le site Internet du club entièrement dédié à l'escalade à la montagne et autres sports et activités associés.

Marseille le :                                                                        signature :

Règlements à adresser au trésorier : Jacques BENEZECH, 29 avenue des Romarins, Calas - 13480 CABRIÈS - Chèque à libeller à l'ordre de "Les Grimpeurs"

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coordonnées : 0442629788/0680206436